在糖尿病降糖治疗领域，二甲双胍长期占据“一线首选”的核心地位，被医护人员和患者亲切称为降糖“老大哥”。自临床应用以来，它凭借确切的降糖效果、良好的安全性和经济实惠的优势，成为无数2型糖尿病患者的“入门药物”。随着2024年《中国糖尿病防治指南》的更新，这款经典药物的治疗地位出现微妙调整，不少人疑惑：新指南下，二甲双胍的“老大哥”地位是否动摇？其实，读懂指南中的“变与不变”，便可知它依然是降糖治疗的核心力量，从未真正“退居二线”。

        新指南的“变”，是治疗理念的进阶，而非对二甲双胍的否定，更不是其地位的弱化。此次调整最显著的变化，是针对合并动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的2型糖尿病患者，指南推荐优先使用GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂，而非传统的二甲双胍起始治疗。这一变化背后，是糖尿病治疗从“单纯降糖”向“全面心肾保护”的理念升级，更贴合临床中复杂的患者病情，而非二甲双胍的疗效不足。

        相较于二甲双胍对心肾结局的“中性保护”，后两类药物有更明确的循证医学证据证明其心肾获益，能更好降低高危患者的并发症风险。同时，指南对二甲双胍的适用细节进一步细化，明确了不同肾功能水平患者的用药禁忌与调整方案，比如eGFR<30 mL/(min·1.73m²)者禁用，还补充了造影检查前后的停药规范，让临床用药更具针对性和安全性，也让这款老药的使用更科学、更严谨。

        新指南的“不变”，是二甲双胍不可替代的核心地位，更是其“老大哥”底蕴的体现。对于新诊断、无心血管和肾脏并发症的2型糖尿病患者，它依然是首选的起始治疗药物，尤其适合肥胖或伴高胰岛素血症的患者，既能通过减少肝糖原输出、改善胰岛素抵抗实现平稳降糖，还可能帮助减轻体重，契合多数初诊患者的治疗需求。即便对于需要联合用药的患者，二甲双胍也常作为基础药物，与GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂或磺脲类药物协同作用，实现更精准的血糖控制，减少单一药物的剂量依赖和不良反应。

        此外，其经济实惠、安全性良好的优势未变，在掌握禁忌症的前提下，按医嘱使用不会增加乳酸性酸中毒风险，仅少数人用药初期会出现轻微胃肠道反应，且多可随用药适应逐渐缓解。更值得一提的是，二甲双胍还具有降低糖尿病前期患者发病风险、改善认知功能等额外获益，这是许多新型降糖药无法比拟的。

        总而言之，新指南对二甲双胍的调整，是精准医疗理念的体现，变的是适用场景的细化和治疗优先级的优化，不变的是其核心治疗地位和不可替代的临床价值。对于广大糖尿病患者而言，无需因指南调整而盲目换药，二甲双胍依然是可靠的“降糖伙伴”。未来，这款老药还将在更科学的规范下，继续发挥“老大哥”的作用，守护亿万糖尿病患者的血糖健康。